２、参加費
　　　【前 納 8/31前】　会員：10,000円　非会員：15,000円
　　　【9/1以降、当 日】　会員：15,000円　非会員：20,000円

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第15回 日本口腔顔面痛学会総会・学術集会 第13 回アジア頭蓋下顎機能障害学会　総会・学術集会 事前登録用紙 Office Use Only　 Registration No.:　　　　　　　 Date Received:　　　　　　　 　　　参　加　者 名前 : (性)　　　　　　　　　　　 (名) 　　　　　　　　　　　　 名前（英語） : (last)　　　　　　　　　　　 (first) 　　　　　　　　　　　　 所属 :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属（英語） :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話:　　　　　　　　Fax:　　　　　　　　E-mail:　　　　　　　 　　同　伴　者 氏名 : 男性 女性　 (性) 　　　　　　　　　(名) 　　　　　　　　　 氏名 : 男性 女性　 (性) 　　　　　　　　　(名) 　　　　　　　　　 　　　 申し込み金額 分類 8/31以前 9/1以降 人数 金額 会員 10,000 15,000 非会員 15,000 20,000 同行者 5.000 10.000 　合計 　　　　　　　　 　　お支払い方法 銀行振込のみ 口　座 銀行名：福岡銀行　南小倉支店 口座番号：普通1620113　口座名： AACMD JSOP SHUNJI SHIIBA この用紙に必要事項をご記入の上お支払いが確認できるものを添付して大会事務局に郵便、FAX、E-メールにてお送りください． 椎葉俊司　九州歯科大学歯科侵襲制御学分野 〒803-8580北九州市小倉北区真鶴2丁目6番1号 電話：093-582-1131（内1631），FAX：093-581-2828 E-メール: shiiba@kyu-dent.ac.jp ホームページ: http://acmd-jsop.kyu-dent.ac.jp